河南中医师承学员出师考核综合笔试中医骨伤科骨折脱位筋伤常见考点

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河南中医师承学员在完成三年的跟师学习后，需要参加由省级中医药管理部门组织的出师考核。综合笔试是出师考核的核心环节之一，其中中医骨伤科的内容占据了相当重要的比例。骨折、脱位和筋伤是中医骨伤科的三大基本病种，也是出师考核综合笔试中反复出现的考点。掌握这些常见考点的知识体系，对于顺利通过出师考核至关重要。本文将从骨折的辨证论治、脱位的复位手法、筋伤的分期治疗等多个维度，系统梳理中医骨伤科的常见考点，帮助河南地区的师承学员高效备考。

一、中医骨伤科骨折概论与分类考点

骨折是中医骨伤科最常见的疾病之一，在出师考核中属于必考内容。骨折的分类方法包括根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折；根据骨折的稳定程度分为稳定性骨折和不稳定性骨折；根据骨折线的形态分为横断骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。中医对骨折的病因病机认识注重内外因结合，外因包括直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉和累积性劳损，内因则与年龄、体质、骨骼本身的健康状况密切相关。考核中常要求学员辨析不同暴力类型导致的骨折特点，例如间接暴力往往导致斜形或螺旋形骨折，而直接暴力则多造成横断或粉碎性骨折。

骨折的临床表现包括全身表现和局部表现。全身表现可有发热、口渴、便秘等，局部表现则包括疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。骨折的X线检查是诊断骨折的重要手段，考核中常涉及X线检查的投照要求——需拍摄正位和侧位片，且必须包括邻近的一个关节。骨折的早期并发症包括休克、感染、脂肪栓塞综合征、重要血管损伤、神经损伤、内脏损伤等，晚期并发症则有坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、骨化性肌炎、创伤性关节炎、骨缺血性坏死等。这些并发症的识别与处理是出师考核的重要考点，学员需要熟练掌握每种并发症的发生机制和中医处理方法。

二、骨折的复位与固定技术考点

骨折的治疗原则在中医骨伤科中概括为”动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四大原则。骨折的复位方法包括手法复位和切开复位。手法复位是中医骨伤科的核心技术，常用的复位手法包括手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、按摩推拿、夹挤分骨、折顶回旋等八法。考核中常要求学员掌握每种手法的适应症和操作要领，例如拔伸牵引主要用于克服肌肉痉挛和骨折端的重叠移位，而折顶回旋法则适用于横断骨折或锯齿形骨折的重叠移位。

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骨折的固定方法包括外固定和内固定两大类。外固定在小夹板固定、石膏绷带固定、外固定支架等，其中小夹板固定是中医骨伤科最具特色的固定方法。小夹板固定的优点是固定范围不超关节，便于早期功能锻炼，但需要根据肢体肿胀程度随时调整松紧度。考核中常涉及小夹板固定的注意事项，包括布带松紧度以能在夹板面上下移动一厘米为宜、密切观察患肢远端血运和感觉功能、适时调整夹板位置等。骨折固定的时间因部位不同而有所差异，上肢骨折一般固定四至六周，下肢骨折一般固定八至十二周，具体时间以X线复查显示骨痂生长情况为准。

三、骨折的中医辨证论治分期考点

中医骨伤科对骨折的治疗强调分期辨证论治。根据骨折愈合过程的病理生理特点，一般将骨折分为早期、中期和晚期三期进行辨证施治。骨折早期一般为伤后一到两周，此时血瘀气滞、肿胀疼痛明显，治宜活血化瘀、消肿止痛，代表方剂有复元活血汤、活血止痛汤、桃红四物汤等。骨折中期一般为伤后三到六周，此时肿胀逐渐消退、瘀血未尽、筋骨未续，治宜和营生新、接骨续筋，代表方剂有接骨紫金丹、续骨活血汤、和营止痛汤等。骨折晚期一般为伤后七周以上，此时骨折端已有骨痂生长但尚未牢固，或伴有肝肾亏虚、气血不足，治宜补益肝肾、强筋壮骨，代表方剂有六味地黄丸、八珍汤、壮筋养血汤等。

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骨折的用药除了内服方剂外，还包括外用药物。早期外用消瘀退肿膏、金黄膏等；中期外用接骨续筋膏、舒筋活络膏等；晚期外用万应膏、狗皮膏等。此外，中药熏洗在骨折后期关节僵硬的治疗中具有独特的优势，常用海桐皮汤、舒筋洗药等方剂进行局部熏洗。考核中常要求学员掌握骨折三期辨证的用药规律，并能够根据具体病证选择正确的方剂。涉及的药物性味归经和功效主治也是综合笔试的常见考点，例如骨碎补、续断、自然铜、土鳖虫、血竭、乳香、没药等接骨要药的药性特点。

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四、脱位的分类与诊断考点

脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，导致关节功能丧失的损伤性疾病。中医骨伤科将脱位分为新鲜性脱位和陈旧性脱位（一般以受伤时间三周为界），以及习惯性脱位和病理性脱位。根据脱位程度分为完全脱位和不完全脱位（半脱位），根据脱位后关节腔是否与外界相通分为闭合性脱位和开放性脱位。脱位的病因主要包括直接暴力、间接暴力和病理性因素，其中间接暴力是导致脱位最常见的原因。脱位的好发部位依次为肩关节、肘关节、髋关节和颞下颌关节。

脱位的临床表现具有特异性，包括关节疼痛与压痛、肿胀、功能障碍、关节畸形、弹性固定、关节盂空虚等。弹性固定是脱位最具诊断价值的体征，即患肢被固定在异常位置，被动活动时有弹性阻力。关节盂空虚是脱位的直接证据，在体表可触及空虚的关节盂。脱位的X线检查可以明确诊断，并确定脱位的类型和有无合并骨折。考核中常要求学员能够根据临床描述判断脱位的诊断，并区分脱位与骨折的鉴别要点——脱位有弹性固定和关节盂空虚体征，而骨折则有异常活动和骨擦音（骨擦感）。

五、常见关节脱位的复位手法考点

脱位的治疗原则是早期复位、妥善固定、功能锻炼。复位方法以手法复位为主，要求手法轻柔、准确、稳妥，争取一次复位成功。肩关节脱位是最常见的关节脱位，约占全身关节脱位的百分之四十以上。肩关节脱位的前脱位手法复位方法包括足蹬法（希波克拉底法）、牵引推拿法、科氏法等。其中足蹬法是最经典的复位方法，操作时术者足跟置于患侧腋窝，双手握住患肢腕部行持续牵引，同时内收、内旋患肢即可复位。肘关节脱位以后脱位最为常见，复位时采用膝肘复位法或牵引推拿法，复位成功后肘关节恢复正常活动，肘后三角关系恢复正常。

髋关节脱位分为后脱位和前脱位，以后脱位多见。髋关节后脱位的复位方法包括问号法（比格罗法）和提拉法（阿利斯法）。问号法复位时先将患肢屈髋屈膝，然后行内收、内旋、外展、外旋等动作，使股骨头沿问号轨迹滑入髋臼。髋关节前脱位则采用反问号法，复位方向与后脱位相反。颞下颌关节脱位以双侧前脱位最为常见，复位方法采用口内复位法，操作时术者双拇指裹纱布后伸入口内，置于下颌磨牙上，向下按压下颌骨同时向后上方推送即可复位。考核中每种脱位的复位手法操作步骤和注意事项都是高频考点，学员需要结合解剖学知识深入理解复位原理。

六、筋伤的病因病机与分类考点

筋伤是中医骨伤科的重要概念，泛指各种软组织损伤，包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊、滑膜、周围神经等组织的损伤。筋伤的病因主要包括外伤性因素和劳损性因素。外伤性因素如跌仆闪挫、扭伤、撞击等，劳损性因素则多见于长期重复单一动作或姿势不当导致的慢性积累性损伤。中医认为筋伤的病机核心是气血瘀滞、经络闭阻，表现为局部疼痛、肿胀、功能障碍。筋伤的分类按照病程分为急性筋伤和慢性筋伤，急性筋伤一般指受伤时间在两周以内，慢性筋伤则病程超过两周。

筋伤的临床表现根据损伤部位和程度不同而有所差异。急性筋伤主要表现为局部疼痛、肿胀、皮下瘀血、功能受限，严重的可伴有肌腱断裂或韧带撕裂。慢性筋伤则主要表现为局部疼痛、酸胀、乏力，活动后加重，休息后减轻，可伴有局部压痛、条索状结节等体征。筋伤的诊断主要依靠病史和体格检查，必要时可借助超声、磁共振成像等影像学检查明确诊断。考核中常要求学员掌握筋伤与骨折、脱位的鉴别诊断要点，以及筋伤的分期论治原则。

七、筋伤的中医治疗与康复考点

筋伤的治疗同样遵循三期辨证论治的原则。急性期（伤后二十四到四十八小时内）以止血、消肿、止痛为主，局部冷敷，外用消瘀止痛膏，内服活血化瘀方药如桃红四物汤加减。恢复期（急性期后一到两周）以活血化瘀、舒筋通络为主，可采用中药热敷、熏洗、理疗、推拿按摩等方法，内服舒筋活血汤等。慢性期（两周以上）以补益肝肾、强筋壮骨为主，内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，配合功能锻炼和康复训练。筋伤的手法治疗是中医骨伤科的特色优势，常用的手法包括按法、摩法、推法、拿法、揉法、搓法、抖法、摇法、扳法等，每种手法有各自的适应症和操作要领。

对于筋伤中的特殊类型如肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎等，中医有其独特的治疗方法。肱骨外上髁炎（网球肘）采用局部封闭配合中药外敷、推拿手法治疗；肩周炎采用分期治疗，急性期以消炎止痛为主，粘连期以松解手法配合功能锻炼为主；膝关节侧副韧带损伤采用制动休息、中药外敷、支具保护等综合治疗。考核中要求学员掌握常见筋伤疾病的诊断要点和中医治疗方案，理解”筋束骨、骨张筋”的筋骨关系理论，以及”治筋先治骨、筋骨并重”的治疗思路。

八、出师考核备考策略与常见误区

对于河南中医师承学员而言，出师考核综合笔试中的骨伤科内容覆盖面广、知识点细碎，备考时需要系统规划、分步推进。首先需要建立骨折、脱位、筋伤三大知识框架，将每个病种的定义、分类、诊断、治疗、方药等条目逐一梳理。其次要注重鉴别记忆，将容易混淆的内容如骨折与脱位的鉴别、不同部位骨折的固定时间、不同脱位的复位手法等制作成对比表格，便于反复强化记忆。第三是结合临床实践，将跟师学习中遇到的典型病例与考核知识点对应起来，加深理解。最后是重视方剂和药物的记忆，骨伤科常用方剂约三十首左右，要求学员掌握方剂的组成、功效、主治和配伍特点。

备考中常见的误区包括：过分关注西医诊断而忽视中医辨证特色，对骨折分期辨证论治的认识模糊不清，容易混淆不同部位骨折的固定时间和功能锻炼方法，对脱位复位手法仅停留在文字记忆而缺乏空间想象和理解。建议学员在备考中多结合图解和模型学习解剖结构，对于复位手法等操作性强的内容，可以通过观看教学视频加深理解。此外，河南地区的出师考核可能结合本省的实际情况出题，学员应注意关注河南省中医药管理局发布的最新考核大纲和考试说明，具体的考核时间、报名流程和考试内容以当地卫健委当年公布为准。